Cirugía de Cataratas

Catarata y cristalino
¿Qué es una catarata? llamamos catarata a cualquier opacificación del cristalino. Pero ¿qué es el cristalino? El cristalino es un tejido transparente en forma de lenteja que se encuentra dentro del ojo. Es una parte fundamental del sistema óptico del ojo; es decir, que es una de las lentes que enfocan la imagen en la retina. No es la lente más potente (cuantitativamente, la más potente es la córnea, con un poder aproximado de 45 dioptrías), pero tiene una característica fundamental: el cristalino tiene capacidad de aumentar su potencia por medio de un sistema fibromuscular que constituye en mecanismo de acomodación. Es decir, si en reposo el cristalino tiene unas 18-20 dioptrías, cuando actúa el músculo de la acomodación, el cristalino se abomba volviéndose más esférico, y aumenta su potencia en unas 3 dioptrías si enfocamos a una distancia de lectura.

Anatomía de la parte anterior del ojo
El cristalino está colocado en la parte anterior del ojo, detrás del iris. Normalmente no lo vemos porque es transparente.

Parte anterior del ojo: Lo primero que vemos es esa “E”, que es el optotipo que simuladamente se va a proyectar a través del ojo a través de esas líneas negras. La luz (líneas negras) entra en el ojo a través de la córnea, que es la cubierta anterior del ojo, se ve que está más incurvada, más proyectada hacia afuera. La córnea es transparente, y en su parte periférica se continúa con la esclera, que en el dibujo se ve más azulada, y constituye el resto de la cubierta del ojo. Realmente la esclera es blanca, y da ese color a “lo blanco del ojo”. Pero sigamos el trayecto de esas líneas negras que salen de la “E” y simulan los rayos de luz. Después de atravesar la córnea, entran a un espacio llamado cámara anterior (en el dibujo se señala como “anterior chamber”). Ese espacio, que está entre el iris y la córnea, mide unos 2-3 milímetros en la parte central, y está rellena de un líquido transparente llamado humor acuoso. La cámara anterior finaliza en el iris, que en el dibujo, al estar de perfil, se identifica con más dificultad. De frente, el iris es un círculo de color con un agujero en medio, la pupila. Pero de lado es una delgada capa de tejido, de orientación vertical, y la pupila lo divide aquí en 2 porciones. Entonces lo vemos como una capa de tejido rosa que surge desde arriba y abajo. Estos tejidos no se tocan, queda un agujero en medio que es la pupila. A través de la pupila se cuelan los rayos de luz.

Detrás de la pupila y el iris hay un tejido ovalado, pintado en el dibujo de color amarillo, que es el cristalino. Este cristalino no flota dentro del ojo, sino que está sujeto por unos ligamentos. Se ven como unas cuerdas blancas, que atan el cristalino a las paredes. Estos ligamentos tienen varios nombres, el más frecuente es el de zónula.
Veamos más imágenes, esta vez reales.

Aquí vemos una ecografía a gran aumento. La banda que está arriba es la córnea (C), después hay un espacio que es la cámara anterior (AC), y por debajo el iris (I). En el centro del iris hay un hueco, e inmediatamente por detrás comienza el cristalino (L). Esa línea delgada que parece estar en la pupila y unir las dos partes del iris, realmente no pertenece al iris, es la envoltura del cristalino, que se llama cápsula. La cápsula del cristalino es un tejido fibroso transparente que hace de “estuche”, encerrando al cristalino. Esta cápsula es la que se une a las fibras de la zónula y mantiene sujeto al cristalino.
Ahora vamos a ver un par de imágenes, con el microscopio de barrido, que nos ofrece unas imágenes que a mí me gustan mucho. No son dibujos hechos por ordenador, son ojos de verdad.

Es esta primera hemos quitado la córnea y el iris. Vemos el cristalino como esa “lenteja” en medio, y está sujeta por innumerables “hilitos”, la zónula.

En esta segunda imagen vemos con más aumento la zónula. Esta imagen está tomada desde la parte de atrás del ojo, se ve cómo la zónula se inserta en unas estructuras arrugadas radiales llamadas procesos ciliares. De todas formas, ni los procesos ciliares ni la zónula se ven durante la cirugía (bueno, alguna vez se puede ver la zónula), porque están por detrás del iris.
Volvamos a lo que nos interesa y resumamos:
- Córnea en el centro, transparente. Periféricamente, la córnea se continúa con la esclera, que es blanca.
- Por debajo, un espacio relleno de humor acuoso llamado cámara anterior
- Por debajo está el iris y la pupila. Veremos después que durante la cirugía tendremos que dilatar el iris para que se repliegue lo más posible y la pupila se haga muy grande y tengamos un buen acceso al cristalino. Tendremos que operar a través de la pupila
- Justo detrás está el cristalino. Está envuelto en la cápsula, también transparente.
- La zónula y otras estructuras no las veremos.

Envejecimiento del cristalino
El cristalino es un tejido vivo, formado por proteínas y por células que ejercen una función de mantenimiento. Es un tejido transparente, por lo que no tiene vasos sanguíneos, así que las células del cristalino dependen de los alimentos y el oxígeno que están disueltos en los líquidos de dentro del ojo.

Desde etapas tempranas de la vida, este cristalino va sufriendo cambios, cambios que a la larga va a determinar una pérdida de transparencia.

El cristalino de un niño de 10 años es perfectamente transparente y homogéneo, como un cristal. Con 30 años sigue siendo transparente, pero ya encontramos alguna heterogeneidad. Con 45-50 años ya hay cambios más evidentes, aunque no suele haber opacidades como tal. A partir de los 60 años se evidencian auténticas opacidades, y entonces ya lo denominamos cataratas

Síntomas de la catarata
Una catarata inicialmente no hace perder agudeza visual, sino que produce otros síntomas.
* Puede cambiar la graduación del ojo. Normalmente lo “miopiza”, es decir, produce una miopía que no había antes o aumenta la que existía previamente. Este fenómeno cuando existe y el paciente lo percibe, curiosamente suele llevarlo bastante bien. Me explico: la miopía quita visión de lejos pero no de cerca, y de hecho, como he explicado en este artículo, un miope necesita menos de la acomodación para ver de cerca. Como las cataratas suelen aparecer en personas mayores, suelen tener bien establecida la vista cansada. Esta miopía de reciente aparición les “da” vista de cerca. Es por tanto habitual que noten que ven mejor de cerca sin gafas, que el hecho de que pierdan algo de visión de lejos. Es decir, que necesitan menos las gafas, por tanto subjetivamente pueden notar que “están ganando visión”.
* Deslumbramiento ante luces fuertes y cambios de luz, y mala adaptación a los cambios de luminosidad. La catarata impide el correcto enfoque de la luz en la retina, y los rayos luminosos se dispersan de forma caótica por la retina. De ahí esa sensación de deslumbramiento y mala acomodación a cambios luminosos
* Cambio de la percepción de los colores: efecto muy interesante, aunque suele pasar desapercibido al paciente, debido a la lentitud con la que se produce estos cambios. La catarata “atrapa” los rayos de luz de forma desigual según la energía que lleve. Así, la luz de mayor energía (la gama de azules) queda absorbida y la visión cromática vira hacia las tonalidades amarillas y rojizas.
* Desdoblamiento de imagen e incluso “visión doble”. Efecto raro, por la dispersión de los rayos de luz, que en vez de ir a un sólo lugar de la retina, se desvían anormalmente.
* Visión de “nube” y pérdida de agudeza visual. Finalmente, los rayos de luz dejan de penetrar poco a poco y se pierde visión efectiva.

Tipos de cataratas
- Catarata senil: la más frecuente., la llamada catarata senil. Es la que se produce de manera natural en todo individuo.
- Catarata congénita:

Cuando un niño nace con una catarata supone un problema serio, por la dificultad que supone la operación, porque interesa operarle cuanto antes (un ojo con mala visión de forma precoz aumenta riesgo de ser ojo vago), porque al operar de catarata suprimimos la capacidad de enfocar de cerca de ese ojo,… La causas son: enfermedades generales del feto y el niño pequeño, malformaciones locales del ojo.

- Por otra parte, existen opacidades del cristalino que se tienen desde el nacimiento, que de forma estricta también son cataratas congénitas, aunque no alteran en modo alguno la visión.

En la foto de arriba vemos que el cristalino incluye unos puntos puntitos azulados, más bien hacia la periferia

Y en esta otra, vemos además unas líneas centrales que tienden a confluir. A pesar de lo que se pudiera pensar, estas opacidades casi nunca alteran la visión.

-Catarata traumática: causa más frecuente en el adolescente y el adulto joven. Es decir, un golpe en el ojo, o más frecuentemente, algo que se introduce en el ojo y se clava o atraviesa el cristalino.
- Existen también enfermedades generales o del ojo capaces de producir cataratas.

La imagen superior muestra una catarata con forma de estrella

Y esta tiene forma de globo, estando el tejido contenido transparente, siendo la opacidad una lámina cerrada y transparente por dentro.
Importancia de la catarata
Las cataratas son importantes por su frecuencia. La catarata no es una enfermedad, sino un proceso natural de envejecimiento del cristalino, por lo que obligatoriamente todos los seres humanos padeceremos cataratas si vivimos lo suficiente. Eso da lugar a cifras escalofriantes:
* La catarata es la principal causa de discapacidad visual y de ceguera en todo el mundo.
* Hablamos de unos 20 millones de personas ciegas por la catarata (ojo, no es que padezcan cataratas, que son muchas más, sino que ya están ciegas por ese motivo)

Para el oftalmólogo las cataratas también tiene gran importancia. Constituye la cirugía más importante de la especialidad con mucha diferencia: más del 90% de las cirugías. Y también es uno de los procedimientos quirúrgicos más frecuentes de toda la cirugía en general.
Por otra parte, es el procedimiento quirúrgico más efectivo de la Medicina actual.

Tratamiento de la catarata
El proceso de involución del cristalino que da lugar a la catarata básicamente es un envejecimiento del tejido. Por tanto, se han visto implicados factores como el alcohol, el tabaco, diabetes, radiaciones ultravioleta, etc. Aunque las medidas de prevención que se han tomado para retrasar la aparición de la cataratas, y que consisten en reducir estos teóricos factores de riesgo, no se han demostrado claramente eficaces.
La única solución es la cirugía.

CIRUGIA DE LA CATARATA PASO A PASO

Anestesia y pasos previos
Actualmente se usa la anestesia tópica, es decir, el ojo se “duerme” con gotas de colirio. Realmente el ojo no está dormido, porque se puede mover y también ve (sólo ve la luz intensa del microscopio, y con los instrumentos dentro del ojo y la desestructuración de la catarata se ve muy poco). De ahí que sea importante la colaboración del paciente.
Aparte de la anestesia, se tiene que preparar la operación aislando el ojo del resto de tejidos de alrededor, y se desinfecta (dentro de lo posible) la superficie del ojo con una disolución de povidona yodada durante unos minutos justo antes de comenzar el acto quirúrgico.

Apertura de la vía auxiliar (paracentesis)
Se introducen instrumentos con ambas manos por dos entradas diferentes, así que hay que realizar 2 incisiones. La más pequeña es la que se realiza para la mano menos hábil (normalmente la izquierda). Se realiza una apertura en la periferia de la córnea de aproximadamente 1 milímetro y se denomina paracentesis. Se realiza con una especie de “punzón” con la medida correcta, de forma que no hay que medir el corte o desplazarlo, sólo se “clava” y la medida es exacta. Se realiza de forma que podamos introducir cómodamente los instrumentos con la mano (normalmente) izquierda. Sólo podremos meter instrumentos pequeños, que quepan por esa abertura. Normalmente son cánulas para introducir fluidos o herramientas a modo de pequeñas “espátulas” o “bastones” con los que manipulamos la catarata.
Esta incisión, al ser tan pequeña, se cierra bien cuando no hay un instrumento introducido por ella. Por tanto, por aquí no se pierde líquido y casi nunca debemos preocuparnos de que esta herida no quede bien cerrada, por ejemplo, al final de la cirugía. Esto no será así en el caso de la incisión principal, como veremos.

Apertura de la vía principal (incisión principal)
Es frecuente (aunque no lo hacen todos los oftalmólogos) que antes de hacer la incisión principal, introduzcamos por la vía de ayuda (por la izquierda, normalmente) una cánula a través de la cual inyectamos viscoelástico. De esa forma aumentamos el tamaño de la cámara anterior, y podemos introducir el cuchillete con menos riesgos de tocar accidentalmente otras estructuras.
La incisión principal la realizamos también en la periferia de la córnea, pero esta vez a la derecha (siempre que seamos diestros). El tamaño suele estar en torno a los 3 milímetros (de 2,2 a 3,2) y también queda prefijado con el cuchillete. También “clava” hacia el interior, y la medida queda exacta por el ancho del cuchillete.